85
阅读
0
评论
分享
述评
吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断和治疗专家共识意见(2017年,南京):里程碑式的意义
中华消化杂志, 2017,37(08): 505-507. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2017.08.001
摘要
引用本文: 刘玉兰. 吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断和治疗专家共识意见(2017年,南京):里程碑式的意义 [J]. 中华消化杂志,2017,37( 8 ): 505-507. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2017.08.001
正文
作者信息
基金  关键词  主题词
English Abstract
评论
阅读 85 引用 0
相关资源
视频 0 论文 0 大综述 0
以下内容和版式版权归属中华医学会,未经授权不得转载 ×

随着医学的发展,对疾病的认识亦不断完善与提高,有一些过去所谓的少见病,其发病率已明显升高或已成为常见病。对临床医师而言,也经历了很多疾病由不认识到认识,由缺乏诊疗经验到积累丰富经验的过程。在这一过程中,许许多多的医师是"在共识和(或)指南的指导下"逐步成长和提高的。随着基础研究与临床研究的发展,很多疾病的诊治共识和(或)指南不断颁布或更新,这对指导医师的临床工作十分重要!

一、吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征(pyrrolidine alkaloid-related hepatic sinusoidal obstruction syndrome,PA-HSOS)诊断和治疗专家共识意见(2017年,南京)产生的背景

肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome,HSOS)曾命名为肝小静脉闭塞病(hepatic veno-occlusive disease of the liver,HVOD),是一种以肝窦内皮损伤为主要病理基础的疾病,临床表现与巴德-吉亚利综合征(Budd-Chiari syndrome)、急性黄疸性肝炎和失代偿期肝硬化相似,因而容易误诊。近年来该病的临床研究和基础研究有较大进展,临床医师对该病的认识也有了较大的提高。即便如此,目前临床医师对该病仍然有很多问题需要面对:①很多临床医师特别是基层医师依然缺乏对该病的认识,因而误诊率很高;②诊断该病后缺乏治疗经验,致使病死率仍然较高。

HSOS病因较多,但国内外明显不同。制订本共识共检索300余篇以英文发表的HSOS相关文献,发现欧美等西方国家HSOS绝大多数发生在骨髓造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)预处理之后,与大剂量化学治疗药物预处理等因素有关;其次也有实体瘤化学治疗、肝移植术后应用免疫抑制剂相关的HSOS报道,而我国鲜有骨髓造血干细胞移植相关肝窦阻塞综合征(hematopoietic stem cell transplantation-hepatic sinusoidal obstruction syndrome,HSCT-HSOS)的报道。

国内发表的文献主要报道以服用含吡咯生物碱(pyrrolidine alkaloid,PA)的植物后发生HSOS居多,其中以土三七最多[1,2]。近些年来,国内报道的因服用含PA植物罹患HSOS病例数量仍呈现上升趋势,其中有相当一部分患者没有能够得到及时的诊断和恰当的治疗,导致患者预后不佳。

目前,国外有关HSOS的诊治共识和指南有2013年英国血液和骨髓移植学会《HSCT后HVOD/HSOS诊断和处理指南》[3]、2015年欧洲骨髓移植协作组《HSOS/HVOD现状和展望立场声明》[4];此外,在2009年美国肝病学会和胃肠病学会《肝脏血管疾病指南》[5]、2011年意大利肝病学会《肝脏血管疾病推荐意见》[6]、2016年欧洲肝病学会《肝脏血管疾病指南》[7]中,均有提及HSOS诊治的内容,但是主要针对HSCT后HSOS的诊断和治疗。由于骨髓移植等化学治疗药物与PA类物质导致HSOS机制有很多不同,治疗方法也迥异。为此,中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组组织国内数十名消化、肝病、影像及病理学专家,结合我国实际情况,基于现有国内研究,并借鉴国际相关共识和指南,历时1年余,首次制订了《PA-HSOS诊断和治疗专家共识意见(2017年,南京)》,以提高广大医师对该病的认识,规范该病的诊断与治疗。

二、共识中的推荐意见和面临的问题

本共识采用的GRADE系统证据质量和等级如下:高质量(A级),中等质量(B级),低质量(C级),极低质量(D级);强推荐(1级)和弱推荐(2级)。

本共识中共有14条推荐意见;其中A1和B1级的推荐意见达到12条,主要涉及流行病学、发病机制、诊断、鉴别诊断和部分治疗,说明在这些方面目前已有较高质量的研究,而发表的文献作为制订共识的依据,有比较一致的推荐意见。

1.关于PA-HSOS的病因和发病机制:

在我国PA-HSOS病因以服用土三七最常见,但是中国是中草药使用大国,除了土三七,还有其他含有PA的植物,如菊科的千里光、豆科的猪屎豆和紫草科的天芥菜等。因此,为了更好地预防PA-HSOS,不仅要对大众宣教避免使用土三七,而且如何合理应用PA类草药是广大中医药领域同行需要关注与研究的问题。

关于HSOS的发病机制,动物实验研究明显多于人体研究。虽然在动物肝脏中发现了与患者肝脏相似的病理表现,即肝腺泡Ⅲ区血窦内皮细胞损伤、淤血;肝板破坏、肝细胞凝固性坏死;中央静脉内膜增厚,但是该病的机制仍然不清楚,尤其是目前人体研究的匮乏使该病的诊治也颇显困难。

虽然本共识是针对PA-HSOS而制订的,但是我国依然也报道了化学疗法等药物引起的HSOS。希望更多的临床医师与研究人员进一步加强对HSOS的研究,尤其是临床研究;比较不同致病原因导致的HSOS的临床特点和机制也是未来的重要工作。

2.关于PA-HSOS诊断:

对于HSOS的诊断,目前尚无统一标准,多在一定程度上借鉴巴尔的摩(Baltimore)标准和西雅图(Seattle)标准[3]。这两个标准的核心内容是:通过比较造血干细胞移植前后肝肿大、腹水和总胆红素的变化确定HSOS的诊断。由于缺乏特异性的诊断指标,即使依据上述两个标准在临床工作中进行鉴别诊断依然困难,而且以上标准主要是针对骨髓移植患者。巴尔的摩标准和西雅图标准未在其他病因的HSOS诊断中得到充分验证,对PA-HSOS诊断的敏感度和特异度并不明确。如果对非骨髓移植患者仅依据胆红素和腹水与其他原因导致的肝损伤进行鉴别更显困难。

鉴于此,本共识根据我国的研究和经验,对PA-HSOS的诊断推荐符合我国患者疾病特点的"南京标准":除了采用巴尔的摩标准和西雅图标准中患者临床症状、体征和胆红素指标外,还将食用PA植物史、影像学变化和肝脏穿刺的结果纳入诊断标准。这是与国际上已颁布的HSOS共识和指南的最大不同之处,其所采用的指标更客观,更具特异性,更有利于提高PA-HSOS的诊断率,减少误诊的发生。

虽然共识中推荐肝组织病理学为确定PA-HSOS的"金标准",但是由于患者对肝脏穿刺的依从性差,并常受制于患者的疾病状态,难以常规开展肝脏穿刺,因此肝脏的影像学变化在PA-HSOS的诊断中尤为重要。CT中显现的肝脏典型的"地图样"改变对确定PA-HSOS十分重要,但是如果病变不典型则会给诊断带来困难。依据影像学的诊断,不仅需要影像学医师对该病有充分的认识,而且倡导与临床医师充分沟通,了解病史,掌握病情,这对提高诊断水平无疑会有很大帮助!

本共识特别强调明确服用含PA植物史是诊断PA-HSOS的重要前提!但是当患者不能提供该病史,尤其是服用多种草药的煎剂时更难以提供相关病史,测定血清吡咯蛋白加合物浓度为患者是否使用PA类物质提供了重要的依据,对临床怀疑PA-HSOS的患者具有溯源性诊断价值(B1级)。这为HSOS的诊断和鉴别诊断奠定了基础,值得在临床推广应用。

3.关于PA-HSOS治疗:

本共识在治疗方面有不同等级的推荐意见,包括B1、C1、C2和D1级。虽然我国学者发表的文献多有提及治疗方案,涉及的药物也较多,但是以应用抗凝和糖皮质激素等药物最为多见。

抗凝治疗是本共识推荐的主要治疗方法,存在腹水、黄疸等表现的急性期和(或)亚急性期患者是抗凝治疗的主要人群,特别强调早期抗凝的治疗效果。本共识还详细叙述了各种抗凝剂的剂量、适应证、禁忌证、不良反应和联合用药等,这对临床医师给予患者及时有效的治疗,尤其是对该病缺乏足够治疗经验的医师有重要的指导意义。虽然抗凝药物是目前PA-HSOS报道中应用最多的治疗药物,疗效也较肯定,好转和治愈率达到60%~85%,但是目前依然以单中心、小样本和回顾性的报道为多,因此对抗凝药物的确切疗效评估尚需开展多中心、大样本的研究。

糖皮质激素对PA-HSOS的疗效仍存在较大争议。2013年英国指南推荐大剂量糖皮质激素冲击疗法可以用于HSCT-HSOS的治疗,但证据等级偏低[3];糖皮质激素在PA-HSOS中应用的证据主要来自于国内几个医疗单位的基础研究和小样本临床病例报道,疗效尚不能确定,因此在本共识中证据等级亦较低,为D1级推荐。提示仍然需要加强临床研究,以获得更翔实可靠的证据以明确糖皮质激素的疗效。

欧洲药品管理局在2014年批准去纤苷(defibrotide)用于治疗重度HSCT-HSOS,是唯一被证明可以有效预防和治疗HSCT-HSOS的药物[3],但由于去纤苷在我国尚未上市,故对PA-HSOS的疗效尚不清楚。

三、共识颁布之时,亦是问题提出之时

HSOS是一种特殊类型的药物性肝损伤,即药物对肝脏血管(肝窦)的损伤,目前国内外已有多部关于药物性肝损伤的共识和(或)指南颁布,但是鲜有对HSOS的阐述。这是结合我国的实际情况和研究结果而制订的第一部针对PA-HSOS的共识。相信该共识的颁布对我国医师认识、诊断和治疗PA-HSOS起到重要的指导作用,对应用中草药的其他国家的医师也有借鉴价值;同时也是对目前国际上已颁布的关于HSOS共识和(或)指南的丰富与补充,具有里程碑的意义!

但是也应清醒地认识到,目前对于HSOS的认识才刚刚起步,还有很多问题悬而未决,无论是发病机制,还是诊断和治疗都需要进一步深入的研究。尤其是要通过设计更严谨、规模更大的临床研究为支撑,以使共识获得更高级别的推荐意见,从而提出对该病更客观合理的诊疗方案。期待在不久的将来,通过大家的努力使共识不断更新与完善。

参考文献
[1]
张艳亭李爽周东辉肝窦阻塞综合征35例临床分析及文献复习 [J]. 临床肝胆病杂志201329(12):936-939. DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2013.12.016.
[2]
许建明肝小静脉闭塞病全国多中心临床调研分析[A]∥中华医学会第11次全国消化系疾病学术会议资料汇编[C], 杭州201142-44.
[3]
DignanFL, WynnRF, HadzicN, et al.BCSH/BSBMT guideline: diagnosis and management of veno-occlusive disease (sinusoidal obstruction syndrome) following haematopoietic stem cell transplantation [J]. Br J Haematol, 2013, 163(4): 444-457. DOI: 10.1111/bjh.12558.
[4]
MohtyM, MalardF, AbecassisM, et al. Sinusoidal obstruction syndrome/veno-occlusive disease: current situation and perspectives-a position statement from the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT)[J]. Bone Marrow Transplant, 2015, 50(6): 781-789. DOI: 10.1038/bmt.2015.52.
[5]
DeLeveLD, VallaDC, Garcia-TsaoG. Vascular disorders of the liver [J]. Hepatology, 2009, 49(5): 1729-1764. DOI: 10.1002/hep.22772.
[6]
SenzoloM, RiggioO, PrimignaniM. Vascular disorders of the liver: recommendations from the Italian Association for the Study of the Liver (AISF) ad hoc committee [J]. Dig Liver Dis, 2011, 43(7): 503-514. DOI: 10.1016/j.dld.2010.11.006.
[7]
European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: vascular diseases of the liver [J]. J Hepatol, 2016, 64(1): 179-202. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.07.040.
 
 
关键词
主题词