病例报告
急性胆囊炎胆囊切除术后早期重度急性胰腺炎三例
中华消化杂志, 2017,37(08) : 564-567. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2017.08.014
摘要
引用本文: 丁雪梅, 高君, 柯山, 等.  急性胆囊炎胆囊切除术后早期重度急性胰腺炎三例 [J]. 中华消化杂志,2017,37( 08 ): 564-567. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2017.08.014
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例1 患者女,53岁,因持续性上腹痛6 h于2011年9月28日入院。患者1年前曾发作急性胆囊炎,保守治疗后好转。入院前6 h开始腹痛,以右上腹为著,疼痛剧烈,向肩背部放射,伴恶心、呕吐,无畏寒、发热。体格检查:体温为36.7 ℃,皮肤、巩膜无黄染,右上腹压痛明显,无反跳痛及肌紧张,墨菲征阳性。血常规检查:WBC计数为9.8×109/L,中性粒细胞占0.751。血ALT为83.0 U/L,AST为76.0 U/L,TBil为27.6 μmol/L,淀粉酶为475 U/L。腹部超声检查和CT平扫检查均提示:胆囊明显增大,壁厚4 mm,囊内有数枚结石,最大径均>10 mm,肝内外胆管无扩张,未见高密度结石影,胰腺大小正常,无渗出。磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangio-pancreatography,MRCP)检查显示:胆囊多发结石,肝内外胆管、胰管无扩张及充盈缺损。入院诊断:胆囊结石,慢性胆囊炎急性发作。行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC),术中见胆囊肿大,张力高,囊壁充血、水肿,壁厚约5 mm,无化脓、穿孔。顺利切除胆囊,留置腹腔引流管。术后腹痛症状明显缓解,次日出院。术后第3天,患者进食后右上腹再度出现胀痛,间断发作,进食增加时疼痛加重,多持续>1 h,伴恶心,呕吐少量胃内容物,呕吐后腹痛不能缓解,与体位无明显关系。MRCP检查显示:肝内外胆管无扩张,无梗阻及充盈缺损,胰管无扩张。术后第5天,患者右上腹剧烈疼痛,并发展至左上腹,体温达38.5 ℃,伴呼吸窘迫。动脉血气分析:pH值为7.32,PaO2为70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),PaCO2为26 mmHg。上腹部压痛,伴轻度反跳痛及肌紧张。格雷·特纳征(Grey-Turner sign)和卡伦征(Cullen sign)阴性。ALT为315.4 U/L,AST为236.0 U/L,ALP为1 254 U/L,TBil为34.3 μmol/L,DBil为24.6 μmol/L,血葡萄糖为13.35 mmol/L,血钙为1.82 mmol/L,血淀粉酶为1 975 U/L;尿淀粉酶为2 684 U/L。胸部X线片显示:双肺透过度弥漫性减低,呈磨玻璃样改变。腹部CT检查显示:胰腺广泛坏死,正常结构消失,密度不均,胰周有大片渗出;胆囊窝无积液,肝内外胆管无扩张,未见胆管结石。MRCP检查显示:肝内外胆管、胰管无明显扩张,无充盈缺损。诊断:胆囊切除术后重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP),急性呼吸窘迫综合征。给予无创呼吸机辅助呼吸后好转,行胰腺坏死组织清除引流术。术中见胰头坏死,呈黑紫色,胰周有大量坏死皂化组织及渗液,清除坏死组织,留置3根腹腔引流管。术后1.5个月,由于腹腔内包裹性积液继发感染,形成范围为10.0 cm×7.0 cm×5.0 cm的脓肿,再次行手术引流。第3次手术术后经过近2个月的冲洗引流,胰腺炎及腹腔脓肿均治愈。随访3年,恢复良好。

 
 
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